______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
                                               (Наименование уполномоченного органа власти
                                                или участника государственной системы)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Я, _____________________________________________________
____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
нахожусь в трудной жизненной ситуации и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде (нужное подчеркнуть):
1) правового консультирования в устной и письменной форме,
2) составления заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера,
3) представления интересов в судах, государственных и муниципальных органах, организациях, в связи с наступлением экстренного случая ___________________________________________
                                              (указать, в чем заключается экстренный случай)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу ____________
____________________________________________________________
(указать существо вопроса)
____________________________________________________________.
Ответ прошу направить ________________________________________
____________________________________________________________
(указать способ информирования, адрес, телефон)

Приложение:

______________   ____________   _______________________________
           (Дата)                     (подпись)                         (расшифровка подписи)